■０：序文など

■第１章

【まとめ１】管球に遠いほど小さく鮮明。「遠くの管球　細かく鮮明」

・立位の方が肺が広がりやすいというのは、臥位だと消化器やら横隔膜やらが挙上するので肺が広がりにくい
　ためだろうか？(p.2)
・胸膜腔って言葉が気になって調べてみたら、胸腔とはまったく別の言葉か。そういや、そうだっけ…。

・右側面像ではなく左側面像がルーチンなのは、左側面像だと心臓がフィルムに近いために
　心陰影がより鮮明化するためという理解で良いのだろうか。
・p.5の陰影がどこか分からないのだがｗ　側面図で心臓に思いっきり重なっているところに陰影があるように見える。

・左側面像といえば左をフィルムに、右前斜位といえば右前をフィルムにくっつけて撮影ということ。
・p.10 呼気では心臓が挙上して大きく見える、という説明が分からん。挙上しても大きさは変わらないんじゃね？と思った。
　横隔膜が上がって、それに圧迫されて横方向に心臓が大きくなるから？…そんなわけはないか。

【まとめ２】呼気撮影。横隔膜↑、肺水腫様（心臓でかくて肺白い）。「呼気撮影　　ディアフラ上がって肺水腫」

・p.13、p.15の上下写真対比は面白いね。
・気胸のときに呼気撮影が過剰評価ワロス。

・p.18 フォトン→光子。グリッドは散乱Ｘ線を減らすが縞を作るので移動させる？
　グリッド関連が全然わからんけど華麗にスルーｗ
・カセッテの中には増感紙に挟まれたフィルム、だそうな。
※この辺は実際に見て（使って）ないので全くイメージが湧かん。

・p.22 心臓に入った弾丸の破片→透視。なんぞコレwwww

【感想】第１章読むのに１時間ちょいかかったｗ

■第２章

・脂肪―１２０、水０、筋肉＋４０ＨＵ
　ただコレって水が微妙で血液はHt≒HUなんだよね…。
【まとめ３】空気、脂肪（−１２０）、水、筋肉（＋４０）。「空気、脂肪、水、筋、金」

・空気（肺）や骨はＭＲＩ、エコーの苦手分野
・p.34 胸水はエコー有用で、心機能はエコーとＭＲＩなのかｗ。ここはスルー。
・肋骨骨折には両方有用ではない。
・感染した水は不均一化、高エコー化する

・気胸は−１０００、正常肺は−８００ＨＵなのでＣＴで一発！
・石灰化横隔膜ってなんぞ？胸膜プラークと鑑別できるものなのか？
　あればアスベストを考えるらしいが…。
・p.36 弁護士ワロス、ただ私の出身校的には(c)の妊婦が正解の問題だ。

【感想】１時間弱、目新しい内容は無かったな。

■第３章

・p.43は久しぶりの真面目な胸部X線読影だ。個人的に、ここはポイント４つ
(1)上行大動脈→大動脈弓→下行大動脈の流れ
(2)肺動脈の流れ。(1)と下で交差する感じ。
(3)奇静脈の流れ
(4)上大静脈、気管、食道（←潰れてるが）
の関連を脳内にインプットして自力で絵を描けるようにしとけば楽なのだった。

・系統読影、felson流は腹→骨→縦隔→肺野。肺野が最後なのはどこも一緒か。
・肝臓はつねに見え、脾臓も認められる頻度が高いって本当？
　これまで腹部は横隔膜と胃泡、free air程度のcheckだったぞw

・前部肋骨と後部肋骨の区別が苦手だｗ
　そもそもＰＡだと前部肋骨のほうがフィルムに近いのに、何で後部肋骨のほうが大抵くっきり写ってるんだ？
　（後で思ったが、胸骨がはっきり映らないことも不思議だ）
　外側で下がっているのが後部肋骨というのは良いが、
　内側で下がっているのが前部肋骨というのは？これはレベルによるのではないか？
　…と思ったのだが、そうでもないか。肋骨は椎骨から出たらずっと下向きってイメージか。
・一案だが、第１前肋骨の小さなカーブの程度を覚えておいて、後は濃いめが後部肋骨、肋骨はどんどん下へと覚えておくか。
　ECG装着時に鎖骨と第1肋骨が重なっていると考えること、第２肋骨が胸骨角につくことも参考になるか？
【まとめ４】「肋骨は　後ろが濃くて　下に行く」（いいのか、こんなんでｗ）

・p.48 これは酷い使いまわしだｗ

・p.54 「細葉acinus」が数個集まって、機能＋肉眼上の基本単位「二次小葉」。
　この話を聞くと、いつも『それなら細葉を基本単位にしても良いのでは？』と思ってしまうｗ

・p.54 出ました、肺の化け物「肺胞性病変」と「間質性病変」。調べれば調べるほど思うのだが…
　これって区別できないし、実際の診断・治療的にも区別する必要無いんじゃないの？（…暴論か？）

・p.54 間質性病変だと間質の肥厚は目立つが、肺胞内に病変は無いので肺の含気は保たれるとのこと。
　でも間質性肺炎といえば％ＶＣが落ちる代表疾患。％ＶＣが落ちるってことは肺の含気は落ちてるよな？ｗ
　意味分からんぞｗ

・血管は末梢1/3では細すぎて見えないよ。
・p.58 肺紋理って言葉がいきなり出てきている。この言葉の正確な定義を忘れていたのでググったｗ
　捉え方がサイトによって微妙に違っているｗ
　「肺野の樹枝状構造で、普通は気管支は見えないので肺血管影」という説明が一番適切だと感じた。
　Felsonでは間質性病変で肺紋理"肥厚"、肺胞性病変では肺紋理が不明瞭化と言っていて意味わかんなくなってきた。
　これまで自分は「肺紋理？増強してたらうっ血する疾患で、無くなったら気胸だろ？でも元々末梢1/3は見えねーよな？」
　くらいの考えで、肺胞性と間質性の区別という観点で肺紋理を考えたことは一度も無かった。

・乳房切除後で片側の透過性亢進！これは分からんかった。

【感想】系統だって読影する章だったが、後半の肺胞性、間質性の話から理解が怪しいまま（というか放棄ｗ）
　　　　この章は学生時代に読んだ形跡があった。結構くだらない（基本的とも言う）ところに下線が引いてあって泣ける。
　　　　学生時にこういう本を熟読するよりも、臨床で（出来れば放射線科で）一枚図でなくクルクルマウスでガンガン訓練を積んだほうが効率良いってことだろう。
　　　　やはり学生のときは勉強しないで遊びましょう、というのが結論w

■第４章

【まとめ５】major fissureは側面像で斜めに走る。minorは正面・側面両方で水平やや下向き。
　minor fissureと共に、走行をイメージできるように。横隔膜の前側。
　左右major fissureの区別はminor fissureとの交点があるか、横隔膜の高さなどで。
　溝に水が入ると肥厚して見える。

・下葉の上縁は大動脈弓レベル。次章でもＳ６の位置が高いことで再確認できる。
　p.65 major fissureの点線がminorのそれより頭側にあることに注意。

・副葉間裂３つ。意識したことなかった。５％以下。
(1)奇静脈裂、(2)上副葉間裂：minor fissureの子分みたいな感じ。でも下葉。(3)下副葉間裂

【感想】　この章は最後のページの復習だけやれば良いかんじ。

■第５章

・肺区域って日米で番付違うのか？＃３が前なのは世界共通だと思っていた。
・この本では番号ではなく解剖学的名称をメインで使ってるので分かりずらいｗ

・#2が随分高い位置にまで上がってるのに対して、#3は帯状に前に伸びてる。
　だから二次結核で多いのが#1と#2。
・「上下葉区」という名前だけあって、#6の側面像がめちゃ高い。#4,#5よりも高い。
・お雛祭りの「７・５・３」が前側にある肺区域。心臓のため左肺に　#7が無いことからもイメージ。
・内側肺底区と外側肺底区、前肺底区と後肺底区が各々ナナメの関係なのかｗ
　major fissureと接するのは#7と#8。
・誤嚥しやすいfloat「２・６・１０」武藤さん誤嚥、と昔に語呂を作った。

【感想】　この章も最後のページの復習だけやれば良いかんじ。飽きてきたぞー！

■第６章

・空気の吸収度だった肺（に限らなくても良いのだが）に病変が生じると、そこに接していた（筋肉・水濃度などの）組織の輪郭が見えなくなる。
　濃度が同じものが隣接したら境界が分からねーじゃん！というもの。
　心臓の右縁が見えなくなる→右中葉＃Ｓ５
　心臓の左縁が見えなくなる→舌区＃Ｓ５
　横隔膜が見えなくなる→下葉
　下行大動脈が見えなくなる→左下葉
　心臓右上方、気管右縁が見えなくなる→右上葉
　左房、大動脈弓、前中縦隔が見えなくなる→左上葉etc...
　これがシルエットサイン。おのおのの文の逆は真ではない。
　「見えなくなる」のを陽性とするのは他のサインと異なる点だが、陽性だと異常を考えるという点では同じ。

・p.90 のモデルはもっと図を呈示しないと分かりずらいなｗ

・下行大動脈が見えなくなる→左下葉 or 後方の胸膜腔 or 後縦隔の病変というのがより正しい。

・脊椎見えなきゃ露出不足。
・左横隔膜の前部は心臓のために見えない。

・p.102 肺尖後区、左舌区って言葉あるの？

【感想】　つべこべ言わずにＣＴを撮れ。

■第７章

・肺野に見られる分枝状構造はすべて肺血管であり、気管支ではない。
・気管支が見えない理由
　壁が薄いため、内部が空気でこれが肺胞に囲まれているため
・だから気管支内（肺胞内に非ず）の空気像（エアブロンコグラム）があれば異常。
・空気の中では、空気は見えずに水は見える。→気管支は見えず、血管は見える。これが通常時の肺。
　水の中では、空気は見えるが水は見えない。→エアブロンコグラム

・エアブロンコグラムが認められる条件として
（１）気管支内に空気が入っていること
（２）気管支周囲が水濃度であること
が求められる。ゆえに
（１−１×）気管支内部が分泌物で満たされる場合→肺炎、全体がコンソリデーション
（１−２×）気管支が虚脱して空気がない場合→癌による気管支閉塞、喘息
コンソリデーションの程度によってエアブロンコグラムの有無が変わる。気管支に空気は入っている、閉塞しきってはしいない。

・集束して見えるエアブロンコグラムは非閉塞性の無気肺を示唆する。って画像が悪すぎてワカンネｗ
・p.116の問２がいまいち分からんのだがスルーｗ

【感想】　ストローの実験をわざわざ載せるところが面白いと思う。お勧めの章。

■第８章

・無気肺を画像上診断してその原因を探るのは分かるが、わざわざ上記４種類のどれかを当てるゲームはどうでも良くね？ｗ

・無気肺だと葉間裂や肺門、横隔膜、縦隔etc..がその向きに変位するのが大事な所見。
　葉間裂の変位が直接所見で、肺門etc..の変位は間接所見とこの本では分類されている。
　中葉・舌区の無気肺では肺門位置は変わらないことが多い。
・血管や気管支の集束が見えることも。
・虚脱肺の濃度上昇、代償性過膨張による透過性亢進。

・中葉、舌区の無気肺は側面像で分かりやすい。p.125の図がまさに。
・中葉症候群。中葉の無気肺が長引くのは、上葉と下葉の過膨張の肺に圧排されやすいという理由もある。

・どこが無気肺になろうが内側に虚脱する。当たり前？
・図8-14Bで気管が右に変位してるのが謎なのだが…。

・p.136 確かにエアブロンコグラムは認められないが、粘液栓が存在するとまでは言えないのでは？
・縦隔のシルエットサインについてもどうだろう？

【感想】　なんか中だるみ…。各肺葉が無気肺をきたしたときの模式図が欲しくなった。
　　　　　臨床的には肺野の透過性が低下する病態はいくらでもあるのであり、知りたいのは
　　　　　それが無気肺と言って良いのかどうなのか
　　　　　という点だと思う。
　　　　　発熱がなくて肺門や葉間裂の変位があり割と均一な透過性低下が認められた場合、
　　　　　何割ほどが無気肺になるのか？というのは、当然ながらこの本では分からなかった。

　　　　　なお、円形無気肺の記述はなし。

■第９章

・p.140が本書の１つのポイントかと。
（１）間質の肥厚。びまん性だと線状網状影
（２）間質の肥厚。散在性だと微小結節像
（３）肺胞性病変。間質にかかわらずベタっと不透過。
言い切りよった。間質性だとスカスカで肺胞性だとベッタリという印象。

・p.141 では第３章でワカラネーと言った事項が再掲されている。すなわち
　びまん性の間質性肺疾患では肺紋理が増強、肺野の含気が増加するという点。p.156にも記載あり。

・肺紋理が明瞭で歪みがある状態、肺紋理が不明瞭で歪みがない状態、ともにイメージが湧かない。
　絵も図も全く無いんだもの。なのでスルーｗ
　→と思ったら、次ページp.144の図５と図６で分かりやすかったｗ

・慢性のびまん性間質性肺疾患は、間質性陰影が明瞭で歪んでいる。"歪んだ陰影"って？

・3cm腫瘤←→結節
・乾酪→（治癒）肉芽→しばしば石灰化。Tbやヒストプラズマで。

・横隔膜は正常では第９〜１０背側肋骨って、わざわざ数えることは滅多に無くないか？
　あと肋骨を目安にするよりも椎体を目安にしたほうが…って見えずらいか。
・胸骨の突出って見て分かるんか？

・間質性肺疾患ではシルエットサイン、エアブロンコグラムともに認められない。

【感想】　肺胞性と間質性の区別は難しいｗ。なお、GGOについての記載は一切なし。

■第１０章

・縦隔病変があると肺と縦隔の境界が明瞭になる。
　理由としては壁側胸膜が肺に対して凸になるから。これって理由になるような、ならないような。

・気管前方-心臓後方の線と、椎骨１ｃｍ後ろの線で縦隔を３分割する。
・中縦隔の病変の多くはリンパ節由来。
・p.168 ニボーがあるからって、即それが食道病変ってのは安易では？
・おいおい、p.166 で下行大動脈を中縦隔と言っておきながら　p.168 では後縦隔かよ。Felsonしっかりしろ。
　下行大動脈は通常椎体に重なってみえる。だからFelsonの分類では蛇行次第で中・後縦隔どちらもありうる。
・大動脈弓の内膜石灰化や蛇行している下行大動脈。

【感想】　縦隔の病変は胸写だけだとあまり詳しくは分からないよね。

■第１１章

・私はCPA dull の一言で片づけていたが、ここでは詳しく半月面形成と言っている。
・側面像の方が胸水は分かりやすい。major fissureの肥厚も見えやすいし。
・胸水が分かるのは少なくとも　立位側面50cc、立位正面150cc、仰臥位：数百cc以上。
・肺下胸水によって横隔膜が挙上しているように見える。胃泡徴候は区別の目安の一つ。
・横隔膜頂部は鎖骨中線上。肺下胸水による横隔膜頂部の側方移動。

・white lung→コンソリ、無気肺（縦隔は病変の方向）、胸水（縦隔は病変と逆）
・被包化胸水は体位で移動しない。
・葉間裂内の限局性液体貯→偽腫瘍はしばしばレンズ状。pseudotumor, vanishing tumor。このへんは難しい。

・気胸での臓側胸膜の白い線。
・p.190 L8って胸膜腔ではなく胸腔なのか。

・p.192 緊張性気胸。気胸の特徴なのか緊張性気胸の特徴なのか今一つハッキリせん記述だな。
　肺の虚脱自体は普通の気胸でも起こるだろ。
・そもそも緊張性気胸の定義自体が本によってまちまちなんだよな…。
　胸腔内圧↑すれば循環障害が起こるし、縦隔変位と横隔膜平低化も起こると。どれ定義にしても似たようなもんか…。

・水気胸ってはじめて聞いた。血気胸？側面像で境界面が見える。

・胸膜外腔。胸膜外腔の病変かそうでないか（被包化胸水など）を区別するのはほぼ無理。
・胸膜外腔の病変はほとんどが肋骨病変。

【感想】　章末のまとめページがこの章もいい感じ。

■第１２章

・右心室は正面像では辺縁を形成しない。
・図１２−１Ａは分かりやすいね。

・CTRより、心臓の横幅が以前より１ｃｍ大きくなっているほうが鋭敏な指標となる。
・心拡大か心嚢液貯留かの区別は不可。

・右心系の拡大は左心系の拡大より難しい。
・胸骨下1/3に接していたのが、拡大によって下1/2になる。
・↑胸骨の範囲が分かりにくいだけに微妙だな。でもコレって循内ポリクリで基本って言われた。
・椎体から少しだけはみ出ていたものが、もっとはみ出るようになる

・左心圧上昇によるCephalization
・p.206　肺血管陰影が不明瞭化し間質陰影が明瞭化？いまいち分からんな。
・KerleyB line→間質の浮腫。
・Cephalization→間質性肺水腫（乾性ラ音）→肺胞性肺水腫（湿性ラ音）
・この本では肺浮腫と肺水腫を同義で使ってるように見える。

・仰臥位ではCTRを測っても意味がない。ま、某科ではそれでも意味があるって言っていたが。

・p.121　CVは入りすぎでマーゲンは先端が分からないように見えるぞｗ

【感想】　この章だけ章末が"復習"じゃなくて"bonus section"になっている。
　　　　　この章は相当分かりやすかった。

■クイズの章

■感想

・浸潤影、consolidation、infiltartionといった言葉の説明は見当たらない。スリガラス陰影、びまん性粒状陰影、急性喉頭蓋炎については記載なし。横隔膜の辺縁は脂肪？のためシルエットサインを評価する対象にならない云々もなし。

・シルエットサイン、エアブロンコグラム、無気肺に各１章ずつ取っているのが特徴か。本当に基本となるtopicsを丁寧に扱っている本だなぁ、という印象を持った。

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